URGENCIAS PSIQUIATRICAS EN LA PRACTICA EXTRAHOSPITALARIA*

                                                                          Lic Sonia Cesio **

Recibido el 10 de mayo de 2005

Las urgencias psiquiátricas están constituídas por crisis agudas que revelan psicosis o neurosis muy diferentes. Recordaremos solamente ciertos principios, de diagnóstico y de terapéutica, que todo profesional debe tener constantemente en la mente en presencia de una situación psiquiátrica de urgencia. Esquemáticamente las llamadas al médico pueden agruparse en tres situaciones típicas:

a)  Una crisis de agitación aguda   b) Una crisis depresiva aguda y riesgos suicidas b)  Una reacción neuropática aguda

a)      La crisis de agitación aguda

Puede estar relacionada con:

1)   una crisis de manía aguda con excitación psicomotriz, exaltación psíquica, fuga de ideas, logorreas, injurias, cantos, actividad lúdica, contacto posible pero siempre interrumpiéndose, noción de accesos anteriores;

2)      episodio confusoonírico alcohólico con facies vultuosas y cubierta de sudor, agitación incesante, temblor, actividad febril, reacción de huida ante un onirismo terrorífico, desorientación en el tiempo y en el espacio como en un sueño;  signos generales más o menos graves, insomnio, temperatura, deshidratación. Las formas graves constituyen el delirium tremens;

3)      estados confusooníricos no  alcohólicos menos frecuentes, son causados    por  enfermedades infecciosas (comunes en el niño), síndromes meningeos, intoxicaciones (por estupefacientes, barbitúricos, etc);

4)      psicosis delirantes agudas, agitación, declamación, conversaciones delirantes, actividad alucinatoria, agresividad, desconfianza, angustia o euforia;

5)      crisis de agitación de esquizofrénicos, contacto difícil, lenguaje impenetrable, hipercinesia, discordancia, sonrisas, muecas, violencias impulsivas;

6)      furor epiléptico, paroxismo brutal en un epiléptico, violencia ciega, confusión, amnesia consecutiva.

      Conducta a seguir ante una persona agitada

Antes de abordar al paciente el profesional debe interrogar a sus allegados, quienes precisarán las circunstancias de aparición, los antecedentes psicopáticos. No deberá olvidarse que la crisis de agitación, como todo sindrome psiquiátrico, es menos un trastorno somático que una conducta del enfermo que  exige como primer gesto una actitud del médico, al mismo tiempo una terapéutica farmacológica y finalmente, con frecuencia, la evacuación del paciente a un centro psiquiátrico. Esta última decisión debe tomarse tras eliminar los sindromes neurológicos: meningitis tuberculosa, hemorragia meníngea, absceso cerebral, hematoma postraumático, que exigen otra orientación del enfermo.

Con frecuencia, el diagnóstico es difícil. El diagnóstico urgente es también imposible en ciertas afecciones raras en las que se asocian signos generales graves a los trastornos psíquicos agudos.

   Actitud del médico

Debe evitar los subterfugios y presentarse como un médico a realizar los examenes corrientes, que puede ser un medio de contacto. Generalmente este abordaje técnico es tranquilizador para el enfermo y la agitación cede. Se prescribe la terapéutica sedativa, con frecuencia se la aplica inmediatamente y se decide posteriormente el traslado al centro psiquiátrico. En todos los casos hay que desdramatizar la situación, especialmente mediante la propia calma, la firmeza y la autoridad con las que se toman las decisiones.

b)      Crisis depresivas agudas y pulsiones suicidas

Un problema de urgencia psiquiátrica se plantea ante todo estado depresivo agudo en razón de los riesgos de suicidio. La sintomatología es variable: inhibición (suspensión de la actividad psicomotriz) o agitación ansiosa, llantos, gemidos, culpabilidad, deseo constante de muerte expresado o no, insomnio, rechazo de alimentos.

   Conducta a seguir

Ante tal cuadro, o incluso a veces ante las formas más atenuadas, la primera decisión a obtener de los familiares es el traslado del paciente a un servicio especializado donde será cuidadosamente tratado  y vigilado.

La terapéutica de urgencia no será la administración de antidepresivos, cuyos efectos efectos son más o menos diferidos, sino la administración de ansiolíticos o de sedantes de acción inmediata a fin de aliviar sin tardar al enfermo y de facilitar la hospitalización.  

c)      Las crisis neuropáticas agudas

Estos son probablemente los casos de urgencia psiquiátrica más frecuentemente planteados al médico general.

La sintomatología de estas crisis está constituída por reacciones afectivas violentas: agitación o sudoración, siempre acompañadas de una angustia intensa; pero siempre vividas menos profundamente que en la melancolía. El carácter más comunicable del sufrimiento y la expresión somática prevalente de la ansiedad pueden a veces, plantear al médico un diagnóstico incierto.

La gran crisis aguda de angustia neurótica puede:

1)      acompañarse de elementos confusionales con agitación y stupor o incluso síncope o raptos suicida u homicida;

2)      con estado crepuscular que se exprese por paroxismo emocional más o menos teatral (la gran crisis histérica, por ejemplo);

3 )   con expresión somática prevalente: dolor torácico, abdominal, etc.  

En todos los casos, el acceso ha sido generalmente desencadenado por una emoción violenta. En el contacto con tales enfermos sorprende la demanda afectiva y la búsqueda de seguridad mucho mayor que en la melancolía.

       Conducta a seguir

Se apartarán los familiares y se examinará al enfermo solo. Una actitud comprensiva, pero firme, es lo más tranquilizante. La administración de medicación sedante y ansiolítica atenuará rápidamente la tempestad emotiva.

La separación del medio habitual está generalmente indicada, sobre todo si existen amenazas de suicidio o elementos confusionales. 

    La hospitalización en un centro psiquiátrico

1)  El traslado: dirigirse a las ambulancias equipadas con un personal cualificado. Es bueno conocer la dirección de las ambulancias para no tener que buscarlas en un caso de urgencia.

2)  Las formalidades a) En un servicio libre una simple nota de hospital con indicaciones de los síntomas presentados, circunstancias de aparición y tratamiento de urgencia instituído; b) en un servicio cerrado, certificado de internación detallando si el ingreso fue voluntario o de oficio.

La hospitalización se hará en un hospital psiquiátrico o en un servicio neuropsiquiátrico de un hospital general, o en una clínica privada. En el primer caso, existen en ciertas regiones organismos de higiene mental de ‘sector’ que permiten enfrentarse a los casos de urgencia con una simple llamada.

Puede ser bueno recordar que con bastante frecuencia, en psiquiatría, la sedación de los síntomas de una crisis aguda no hace más que abrir el período posterior de un tratamiento de fondo (por ejemplo, el tratamiento de un alcoholismo crónico, de una neurosis, de una psicosis, etcétera). 

*   TRATADO DE PSIQUIATRIA - Ey, Henry; Bernard, Paul; y Brissett, Charles - 7º parte – “Las urgencias psiquiátricas” (fragmento) – Toray-Masson, s.a - Barcelona

**Psicologa Clinica de adultos - Psicoanalista cesio.sonia@gmail.com

 

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