¿ES ÉTICO REALIZAR PSICOTERAPIA EN EL CIBERESPACIO?*

**Golda Barrientos

Recibido el 10 de octubre de 2003

 

 Resumen -  Hoy en día crecen las aplicaciones de Internet en el ámbito de la psicología; en este artículo hacemos una breve revisión sobre un área relativamente joven: la terapia por Internet desde un punto de vista ético. Se expone y se realizan comentarios sobre estudio significativos realizados en este ámbito y respuestas, previa consulta por correo electrónico con psicólogos que realizan la ciberterapia; y otros que no avalan esta práctica.

Palabras Clave: Etica, ciberterapia, telemedicina, terapia a través de email, terapia a través de chat.

Introducción  -   Actualmente el desarrollo de internet y de las telecomunicaciones permite en algunos casos (no es aplicable a todos los trastornos) la posibilidad de recibir atención psicológica a distancia (en Medicina y Psiquiatría ya es un hecho: la Telemedicina). La telemedicina en tanto, es el uso de información electrónica y tecnológica de comunicación para propiciar cuidados en la salud cuando la distancia separa a los participantes.

Por ende, la ciberterapia surge como un tipo de terapia basada en el tipo de interacción entre el paciente y el terapeuta, y en las consecuencias técnicas de dicha intervención.

El marco de la interacción es el ciberespacio, espacio transicional que supone una extensión del mundo intrapsíquico del individuo. Todos ellos están dirigidos por psicólogos, no estando integrado ninguno de ellos por médicos especialistas en psiquiatría. Por otra parte el uso del teléfono como instrumento terapéutico no es ajeno a muchos psicólogos, como intervención en crisis. Por otro lado Internet también ofrece multitud de aplicaciones relevantes en el campo de la psicología clínica: acceso a recursos e información, popularización de guías de autoayuda, mecanización de la aplicación de tests y cuestionarios, servicios psicológicos, servicios para psicólogos, etc.

En la actualidad Internet es un instrumento que permite llevar a cabo sesiones de tratamiento psicológico (o consultas u orientación psicológicas) "a distancia" (de forma complementaria a la sesión presencial o de forma exclusiva) mediante el empleo de las opciones de intercambio de información que actualmente la Red pone a disposición de sus usuarios: correo electrónico, videoconferencia, páginas y programas de chats (IRC, I.C.Q., NetMeeting, etc.), páginas privadas de teleservicios sanitarios, la posibilidad de realizar llamadas telefónicas a coste inferior, etc. A pesar de que Internet ofrece un tremendo potencial, debemos comprender que nuestro nivel de experiencia con este nuevo medio de comunicación es todavía limitado, y debemos tener presente las limitaciones que el nuevo sistema de comunicación basada en texto ofrece. Además, la terapia a través de la red implica unos riesgos que deben ser cuidadosamente evaluados, desde un punto de vista ético.

¿Es ético intentar realizar la psicoterapia en este "espacio virtual"?

 Son muchas las instituciones que se han pronunciado acerca de las cuestiones éticas y legales del uso de Internet como vehículo para la psicoterapia. Varias han asentado en códigos o estándares de ética para la práctica profesional ciertas reglas voluntarias que instan a quienes trabajan en este campo a mantener dichos estándares. Estos códigos abarcan asuntos diversos donde se destacan cuestiones tales como:

-La necesidad de reglamentaciones y leyes que regulen el ejercicio de esta práctica,

-La privacidad y confidencialidad de los datos del paciente,

-La información que debe estar disponible con respecto al costo, duración y modalidad de las sesiones,

-El cuidado del acceso a este servicio de menores,

-Las acciones que deben realizarse para proteger al paciente en situaciones de crisis,

-La advertencia de problemas técnicos que puedan surgir, así como también la mención de aquellos problemas o trastornos que se consideran inapropiados para realizar psicoterapia a través de Internet. (Giles, 2000).

Otro tópico importante a considerar es que si el terapeuta se está comunicando con el paciente por correo electrónico, o por chat, otros tipos de información ( como la apariencia, el lenguaje corporal y el tono de voz) están obviados. No son tenidos en cuenta. Esto fácilmente repercutirá en hacer más difícil el diagnóstico y el control del tratamiento. Sin estas "claves", tampoco el terapeuta podrá verificar la verdadera identidad del paciente. ¿Es la persona quien dice ser? ¿Es este mensaje particular del cliente o de alguien que se hace pasar por él?.

La confidencialidad, un elemento fundamental en la psicoterapia, fácilmente podría ser violada por esta dificultad, al igual que por la posibilidad de "terceros" de interceptar la transmisión o de tener acceso a los mensajes. Afortunadamente, estos problemas tienen algunas soluciones viables, desde el punto de vista de la técnica como por ejemplo crear redes seguras y utilizar el encriptamiento y el software de verificación de usuario. La videoconferencia, que es una herramienta importante en el movimiento de la Telemedicina, también puede suplir bastantes de aquellas "claves", que están ausentes en la comunicación meramente textual.

 Pero aquí se nos presenta otro serio dilema: en el ciberespacio las fronteras no existen! Y una persona de Estados Unidos puede estar realizando terapia a una de China. ¿Cuáles son las leyes que regulan este intercambio?. ¿En qué país se está realizando la terapia? . Son buenas preguntas, cuyos intentos de respuesta espero con "curiosidad científica". ¿Cómo se resolverán estos dilemas en el ámbito legal?. Algunos responderán que no son temas importantes, puesto que el objetivo del ciberespacio es que las "fronteras" desaparezcan. Mas para las compañías de seguros, y para las organizaciones encargadas de regular las prácticas clínicas respectivas, estas sí son cuestiones serias.

Otra pregunta importante es: ¿este nuevo método de terapia, con unas características de modulación particulares y específicas, requerirá una formación aparte? ¿Deberá incluirse en los nuevos programas de psicoterapeutas la "ciberterapia" como una disciplina específica, o será un mero suplemento de las otras formas de terapia? Son preguntas que dejamos en el aire, o mejor dicho, en el ciberespacio para aquellos que quieran reconsiderarlas.

Como pueden ustedes comprobar, en este trabajo, abrimos una serie de interrogantes. Y más que dar soluciones, planteamos el horizonte. Un horizonte al que habremos de dar respuesta en los próximos años como carrera de Psicología.

Algunos organismos reguladores de las ciberterapias

-La American Psychological Association (APA)23 estableció una declaración (APA, Ethics Comité, 1997) en tono cauteloso, conviniendo que en ausencia de estándares específicos para la telesalud, los psicólogos deberían tomar medidas razonables para asegurar la competencia en la provisión de servicios y la protección de pacientes, clientes, estudiantes, investigadores participantes y otros de cualquier daño; y seguir manteniendo los mismos estándares que regulan la provisión de los servicios tradicionales. Hasta la fecha el comité de ética de esta institución se encuentra trabajando en el asunto pero aún no han dado a conocer una reglamentación específica.

-El National Board for Certified Counselors (NBCC) desde 1995 se encuentra trabajando en examinar la práctica del web-counseling a fin de poder asesorar acerca de la posible existencia de cualquier asunto regulatorio que se debiera tener en cuenta. Este grupo de trabajo también desarrolló guías para la práctica del web-counseling que pudieran dar al novato consejero o terapeuta online una visión de algunos de los peligros potenciales profesionales, éticos y legales que pudieran existir. (Bloom, 1997).

-La Coalición para el Cuidado de la Salud en Internet (Internet Healthcare Coalition, 2000)26, es una organización, sin fines de lucro, no partidaria, que se dedica desde 1997 a la identificación y promoción de recursos de calidad en el cuidado de la salud en Internet y su meta principal es educar a los consumidores y profesionales acerca de los asuntos relacionados con la calidad de los recursos e información de la salud disponibles en Internet. Esta coalición, presentó en mayo de 2000 su primera propuesta llamada "International e-Health Code of Ethics" la cual fue creada con el aporte de todas las instituciones claves de salud en Internet.

-También la Sociedad Internacional de Salud Mental Online, (International Society for Mental Health Online, 2000) ha elaborado una guía de sugerencias a seguir para la provisión de servicios de salud mental a través de Internet muy similar a los códigos anteriormente mencionados, evidenciando los potenciales riesgos y beneficios de la psicoterapia online.

-Y HON Código de Conducta y Etica (HONcode) para sitios web de salud y medicina www.honcode.com.

 Ventajas que ofrece la psicoterapia a través de la red

1. Screening (seguimiento): Puede facilitar el screening de casos que necesitarían asistencia psiquiátrica/psicoterapéutica y que no acudirían a los servicios de salud mental de otra manera.

2. Tratamiento de problemas no clínicos: Internet puede ser un medio apropiado para personas que no tienen un problema clínico y que se beneficiarían de apoyo psicoterapéutico.

3. Relativa menor onerosidad: el coste de las sesiones a través de internet, es relativamente menor que el coste de las sesiones "en persona". Además se puede fraccionar el coste, previo acuerdo entre el profesional y el cliente.

4. Evitaría las desventajas que conllevan los consabidos y eventuales desplazamientos de terapeuta y cliente, pues reduciría las fronteras de espacio-tiempo; favoreciendo asimismo una mayor flexibilidad en las agendas de cada uno. (Algo tremendamente importante HOY EN DIA).

 Ventajas únicamente posibles gracias a la Comunicación Online

-Comunicación asincrónica: así, el e-mail proporciona tanto al cliente como al terapeuta la oportunidad de elaborar en profundidad lo que va a comunicar, lo que puede incrementar una claridad en la comunicación y hacer intervenciones con más incisividad, yendo al núcleo de los problemas.

-Transferencia: la transferencia en Internet puede ser significativamente diferente de las relaciones cara a cara y puede implicar transferencia a la tecnología además de transferencia interpersonal. Con el desarrollo de modelos teoréticos apropiados, este cambio en la transferencia podría explotarse en el tratamiento de clientes a través de Internet.

6. Grupos de soporte: Internet puede facilitar la provisión de grupos de soporte para poblaciones infra-atendidas. Puede ser más indicado para personas con enfermedades o discapacidades que hacen más difícil o que imposibilitan el acceso a grupos "en persona". Y también puede ser la vía para formar grupos de apoyo para personas con patologías extremadamente poco frecuentes y que serían imposibles "en persona".

 Uso complementario a la terapia "en persona"

Internet puede utilizarse también de manera coadyuvante al tratamiento "en persona":

- Evitaría los problemas de las intervenciones sólo-a-través-de-la-red. (anonimato, temas diagnósticos, temas legales, y respuestas a intervenciones-en-crisis).

- Aumentaría la capacidad del terapeuta de incidir en el mundo del cliente. (profundidad, perspectiva, monitorización del trabajo terapéutico recomendado al cliente).

- Terminación: la sustitución paulatina de las sesiones clínicas "en persona" por sesiones a través de la red, aplacaría la "violencia" que puede suponer un fin de la relación terapéutica cara a cara. Esto haría más llevadero el duelo que conlleva romper el vínculo terapéutico con el profesional de la salud mental, y favorecería la vuelta del paciente sobre la confianza en sus propios recursos.

Inconvenientes de esta nueva forma de terapia

1. Pérdida de claves visuales y auditivas. Pérdida de la comunicación presencial.    Esto origina problemas de diagnóstico, de percepción de la identidad del cliente,     problemas en cuanto a las bases teoréticas de la intervención - que ahora han de ser diferentes -, y problemas en la percepción de dificultades de comunicación en el paciente.

2. Confidencialidad: Es más difícil asegurar la confidencialidad a través de Internet que en psicoterapia "en persona".

   - Transmisión: aunque el encriptamiento de mensajes ofrece una determinada seguridad, no garantiza 100% que el mensaje no pueda ser interceptado y accedido por "piratas informáticos".

Terapeuta: se recomienda no guardar información en discos duros accesibles a través de la red, ni dejar información accesible al alcance de personas no autorizadas,  así como la realización de copias de seguridad regulares de la información de las sesiones.

Cliente: se recomienda prudencia sobre el hecho de mandar información desde el trabajo - el empleante, en EE.UU. tiene derecho a leerlo -, o desde casa ( las personas que conviven con él pueden acceder a los ficheros clínicos).

Temas legales: en EE.UU. el "secreto profesional" está en entredicho en lo referido a las sesiones a través de la red, sobre todo en temas como separaciones, o custodias de los hijos. Esto se complica todavía más cuando terapeuta y paciente son de diferentes nacionalidades (lo que implica sistemas legales diferentes).

3. Competencia: la falta de formación de los profesionales en este nuevo tipo de terapia también es un tema importante a tener en cuenta, desde el punto de vista de las implicaciones éticas y legales del nuevo tipo de intervenciones ("basadas en texto").

4. Manejo de Crisis: es más difícil, porque el cliente mantiene el anonimato y el terapeuta puede estar no familiarizado con los recursos de la zona donde está el cliente. Además se dan problemas sobre el informe que se debe emitir sobre la posibilidad del paciente de hacer daño a terceros, o del peligro sobre su propia seguridad. Esto, se hace más difícil cuando cliente y terapeuta son de ámbitos geográficos ( y consecuentemente jurisdiccionales) diferentes.

5. Asuntos jurídicos y legales: en este sentido es fundamental el tema de la trascendencia de las fronteras físicas que implica Internet. Por eso, el hecho de que terapeuta y cliente sean de distintos estados, o de distintos países, con leyes diferentes, supone un reto a la hora de establecer y uniformar criterios legales de regulación de estas actividades. Es un desafío, que tiene implicaciones también en otros niveles de la actividad humana.

CONCLUSIONES

Siendo la ciberterapia una actividad relativamente joven, es preciso ahondar asuntos urgentes de telesalud para el futuro inmediato de la medicina y la psicología. Se necesitan aún investigaciones empíricas de telesalud que establezcan regulaciones para ejercer la profesión, asuntos éticos de la eficacia, medición de resultados y costo-efectividad ya que esta información es esencial para poder determinar estándares de cuidado de la salud, nuevas legislaciones, necesidades de desarrollo tecnológico, también el reconocimiento de honorarios en los servicios prestados, los límites de la intervención a distancia, etc.

Se pudo apreciar en las consultas hechas por correo electrónico a psicólogos de distintas corrientes teóricas, que no existe un consenso si las terapias psicológicas por Internet son éticas o no.

Los que apoyan la terapia por internet dicen, encontrar ética la terapia online por ser esta una instancia que ayuda a solucionar un problema psicológico, en un período de tiempo y precio razonable. Por tanto, los que no están de acuerdo con estas ciberterapias dicen no encontrarlas éticas ya que para el paciente o cliente queda la falta de seguridad sobre la idoneidad de habilitación legal de quien contesta en la ciberterapia, lo cual dicen revestirá un serio peligro.

Por ultimo, los servicios psicológicos aportados por la ciberterapia pueden ser un tipo de intervención terapéutica útil para algunas personas. A pesar de que se espera una extensión creciente en el futuro de la ciberterapia, dada la universalidad y fácil acceso a la red, no se considera que pueda reemplazar a la psicoterapia tradicional, ya que el tipo de intervención que ofrece no está  indicada para todo tipo de casos ni de pacientes. Aspectos como la ética, la confidencialidad y la efectividad en la ciberterapia deben ser considerados y desarrollados en un futuro inmediato.

Referencias

American Psychological Association. Services by telephone, teleconferencing, and Internet. A statement by the ethics committee of the American Psychological Association. 1997. [Online]. Disponible en: www.apa.org/ethics/stmnt 01.html. Fecha de acceso: 7 de Abril de 2000.

Bermejo, Alberto F. (1999): Adicción a internet. Revista Información Psicológica. Agosto 1999. Núm. 70, 27-30. Valencia.

Giles, M.V. Aspectos éticos y legales de la implementación de la psicoterapia a través de Internet. Ponencia. X Congreso Argentino de Psicología. Rosario. 2000, Octubre, 26,27 y28

Material y métodos   

Bibliografía: Se han seleccionado artículos de las bases de datos Medline y en base de los años (1997 - 2000) basándose en la literatura sobre ciberterapia y terapia por internet y sus implicancias éticas.

Directorios URL: se han realizado búsquedas, rastreando en los principales uscadores de Internet tanto en lengua hispana, como anglosajona.

Email: Se efectuaron tanto, contactos vía correo electrónico con psicólogos que ofrecen el servicio de ciberterapias, como consultas vía email a variados especialistas de la psicología sobre la ética en las ciberterapias.

* Este trabajo se encuentra publicado en: http://www.psicologiacientifica.com/publicaciones/biblioteca/articulos/ar-goldabarr01.htm

**Carrera de Psicología de la Universidad José Santos Ossa - Antofagasta –Chile

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