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Configuraciones
Vinculares

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

UN CASO CLINICO PARTICULAR

Lic Sonia Cesio*

Recibido el 7 de marzo de 2003

PADECIMIENTO FOBICO - AGRAVADO CON UN ACCIDENTE GRAVE OCURRIDO EN EL TRANSCURSO DEL TRATAMIENTO

La modalidad de trabajo terapéutico empleada corresponde al enfoque psicoanalítico y se combinan los desarrollos teóricos de diferentes autores. Iré detallando, junto con las distintas viñetas, el conflicto en cuestión, y qué aspecto de la terapia psicoanalítica se despliega entre terapeuta y paciente.

Dicho tratamiento se llevó a cabo con el uso del diván, donde la persona se recuesta y deja fluir libremente sus relatos, asociaciones, deseos, fantasías, sueños, actos fallidos.

Recordaré los conceptos básicos, como la noción de inconciente. Término desarrollado por Freud a partir de "Estudios sobre la Histeria" (1895) en adelante (1).

Las dos teorías del aparato psíquico: 1º) las instancias de: conciente, preconciente e inconciente, desarrollada en (2)"La interpretación de los sueños" (1900);

2º) las instancias de: yo, superyo y ello. Estos conceptos tienen amplia significación; lo más expresivo en nuestro caso, tiene que ver con la formación de síntomas, vivenciados con peplejidad y sensación de exterioridad.

Se entiende por síntoma a "una formación muy compleja, que toma una idea que se enlaza con otra y otras, donde además interviene el afecto que queda separado de esa idea y de la situación conflictiva, cargando de angustia al sujeto y limitando sus posibilidades de vida" (3).

El trabajo de "hacer consciente lo inconsciente" se hace a partir de la escucha e interpretación del relato, del lenguaje desplegado, de la aparición de sueños . Aparecen múltiples sensaciones: la ansiedad por la cura; y al mismo tiempo frustraciones, decepciones e incredulidad. El material 'inconsciente' se involucra muchas veces con el pensamiento mágico, de origen infantil, no solo porque la tarea analítica lo estimula, sino también por el efecto del dolor psíquico. Allí es donde se juega la difícil lucha del paciente con su problemática, y en la que involucra al analista: es lo que se denomina fenómeno de transferencia-contransferencia. (Dinámica de la transferencia- (4) Freud-1912)

Se denomina transferencia al complejo de sentimientos que la persona que se analiza promueve en el terapeuta; la contratransferencia está referida a ese sentir del analista, que se extiende desde su analizado, hasta su propia vida infantil. Por eso es de fundamental importancia el análisis personal previo, para acceder a la comprensión de esos fenómenos,

y luego, devolvérselos al paciente en forma de interpretación analítica. Freud la describe a partir de "Nuevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensa" en 1896 (5).

La modalidad analítica de trabajo contiene el principio de abstinencia, según el cual la cura debe ser dirigida de tal forma que el paciente encuentre el mínimo posible de satisfacciones sustitutivas de sus síntomas. Para el analista implica no satisfacer las demandas del paciente ni desempeñar los papeles que éste tiende a imponerle. La finalidad de esta regla es favorecer la rememoración y la elaboración.

Hay otro criterio teórico para el análisis de la transferencia, y se encuentra dentro de la conceptualización de la Configuraciones Vinculares (6); aquí la transferencia es pensada como una estructura vincular. Y al vínculo con el analista como una estructura estable (y característica del mundo mental). "Las relaciones de objeto constituyen ligaduras estables dispuestas a perpetuarse, pero son susceptibles de modificarse en el tratamiento psicoanalítico. Las representaciones de estas ligaduras tienen que ver con la conexión con un otro y están penetradas de la serie amor-odio"..."La transferencia como una estructura vincular da cuenta de un yo ubicado en el lugar de trasladar, trasponer sentimientos, desde su espacio mental al del otro yo, ubicado en el lugar de serle transferido. O sea que comprende a esos dos sujetos (analista y paciente) de manera tal que ambos se encadenan en una trama, desarrollada con personajes del mundo interno. Así, la transferencia opera como un vínculo de apertura en tanto reactualiza la primera relación padres-bebé." (7)

El trabajo realizado con este material clínico abarca ambas concepciones psicoanalíticas.

Quedan algunos desarrollos teóricos por explicitar para favorecer la comprensión del presente material clínico. Son los conceptos de a) proceso primario y proceso secundario; b) representación; c) objeto; d) pulsión y e) acting out (pasaje al acto sin intervención de la palabra y/o pensamiento).

El proceso primario es... "la forma más arcaica y primitiva de funcionamiento del psiquismo"

" es el principio que impera en el sistema inconsciente"... " Sus mecanismos de funcionamiento son: condensación (reunión de varios elementos en una sola imagen); desplazamiento (correr hacia otra figura o situación algo propio del sujeto); transformación en lo contrario (transformar un sentimiento en lo opuesto) y proyección (atribuirle a otra persona o circunstancia algo que es del sujeto)" (3)

El proceso secundario tiene que ver con "la capacidad de espera, se maneja con el principio de realidad y contiene a la palabra y los procesos de pensamiento..." (3)

Lo inconsciente está constituído también por..." representaciones: de cosa, de palabra. Son entidades que se inscriben en los sistemas mnémicos." (3). Luego de que se instala en el sujeto la capacidad de simbolizar, puede emplear las imagenes de las cosas y pensar en ellas: para evocar una conversación significativa; o a partir de una sensación (ej, sentir un olor determinado) rememorar una vivencia placentera ( o dolorosa ),etc.

Para el aparato psíquico todo aquello que no es el sujeto mismo, "se denomina objeto

( comprendiendo naturalmente, a las otras personas )"..." Es aquello mediante lo cual la pulsión busca alcanzar su fin; o sea cierto tipo de satisfacción.

Objeto sexual es aquél que ejerce la atracción sexual y satisface el fin sexual a través de la acción impulsada por la pulsión". (3)

La pulsión es un impulso con carga energética que hace tender un organismo a un fin: suprimir el estado de tensión; y puede alcanzar su fin gracias al objeto.

El término inglés acting out es equivalente a lo que Freud denomina agieren para transmitir la idea de 'poner en acto' a las pulsiones, fantasías, deseos, etc.

Se opone a 'erinnern'- recordar (8) siendo ambas dos formas, de hacer retornar el pasado en el presente. Freud descubrió esta oposición en la cura, diciendo después que 'actuar' es equivalente a la repetición en la transferencia " el paciente...por así decirlo, actúa ante nosotros en lugar de informarnos..." en Recuerdo, repetición y elaboración - 1914 (9)

Actuar, pasaje al acto, implican una acción motriz, un 'hacer' del paciente; que puede ocurrir dentro o fuera de la sesión analítica y va unido estrechamente al sentimiento de ajenidad del sujeto. Se despliega en el mundo externo un material correspondiente al mundo interno; como único recurso para su interpretación y elaboración. El analista tiene la oportunidad de comprender esa emergencia de contenidos reprimidos (inconscientes), y hacerlos conscientes con el trabajo de análisis. El sentimiento de ajenidad se modifica en cuanto se enlaza el contenido afectivo con el acto ocurrido y se analiza la transferencia, circunstancia de fundamental importancia en tanto que es sostén de la situación terapeuta-paciente y de los contenidos reunificados por condensación en el acting out.

PRESENTACIÓN DEL MATERIAL

El joven en cuestión ( a quien llamaré César) comenzó su tratamiento a los 21 años y el mismo transcurrió durante 6 años. Luego de transcurrir casi 10 meses de tratamiento, sufrió un grave accidente; del que se recuperó quedando con leves secuelas derivadas de una herida en la mano izquierda que afectó al dedo pulgar. Este accidente irrumpió en su vida, en el tratamiento, y en la relación terapéutica. O sea que de alguna manera, la situación traumática fue para ambos por el efecto de la trama transferencial-contratransferencial.

En nuestro caso, trabajábamos con 2 sesiones semanales, y con una rigurosidad mía que llamaba la atención. Me sorprendía tratar de forma tan rígida a una persona tan joven, pero "salía así". Me dejé llevar por lo que consideré que correspondía a la percepción de un contenido contratransferencial. Cuando hubo posibilidad de conocer el vínculo de carácter incestuoso que denotaba a esa familia, confirmé esa primera hipótesis.

La mención de incestuoso se refiere al tipo de vínculo endogámico, con fuerte predominio de la alianza materna y del lenguaje no verbal, con alto contenido tanático y erótico; y en este caso, con la tendencia a neutralizar-matar los deseos porque se asociaban con el erotismo; y a los aspectos vitales porque representaban al peligro de la separación ( por lo tanto de abandono) de los objetos incestuosos.

Estas significaciones se otorgaron a partir del relato de los episodios en los que su madre, decía César, "aprovecha cualquier oportunidad para tocarme"... y sus recuerdos en relación con su hermana Flor... "siempre dormimos juntos; cuando ella se daba vuelta yo la miraba porque estaba muy fuerte".

PRIMERA ENTREVISTA

César se presenta a la consulta con el aspecto de un adolescente con problemas; sus ojos están enrojecidos y llorosos, se observa una expresión facial equivalente al ahogo. Transmite una sensación (contratransferencial) de urgencia, de no perder el tiempo, de cuidarlo, de protegerlo. Son expresiones suyas: " vine porque tengo mucha angustia y estoy muy nervioso". "Me pongo tenso, me falta el aire y tengo miedo de morirme. Creo que es por un problema que tuvo mi papá: el tiene la presión alta y tuvo un ataque fulero hace un mes. Yo soy callado como él." "Mi mamá cree que él tiene presión alta porque no se descarga. Le dejó de funcionar un riñón y él no lo sabe." "este fue el segundo ataque y el peor".

Sin saberlo, César habla de si mismo empleando el mecanismo de la proyección, en el relato de su padre diciendo "que no se descarga, que algo dejó de funcionar, que hay peligro (segundo y peor ataque)" .Agrega..."yo no estaba, me llamaron: estaba colorado, tenía convulsiones, fue horrible" "yo creo que él está así porque tiene un hijo que no sirve para nada". Esta expresión refiere el núcleo de su enfermedad; desde alli se despliega su conflictiva. Cuando digo enfermedad me refiero al intenso sufrimiento del paciente.

Continúa... " no duermo bien de noche, se me hincha el estómago, me ahogo, hasta que me tomo un pankreoflat (remedio) y se me pasa"

Se advierte que aunque su padecimiento es intenso, está dispuesto a tomar el "pankreoflat-análisis" para buscar la cura del sufrimiento. También se rescatan sus advertencias: "tengo malas digestiones; como solo de día, de noche no porque todo me hace mal". Esto permite la comprensión de que nuestra tarea va a ser de "mala digestión".

Obsérvese que para el trabajo interpretativo se emplean las mismas palabras utilizadas por el sujeto en proceso de análisis.

Rescato otros mensajes que comprenderé más adelante... " mi hermana (la mayor) me convenció de que viniera; ella se trata hace dos años y yo la veo bien. Tal vez yo sea cabeza dura, porque quería salir solo; pero me di cuenta que solo no puedo salir".

Hay una problemática de hermanos que resolver, que dejó una marca: 'salir solo'; y admitir que para salir ahora (en el presente) hace falta una pareja: terapeuta y paciente (son dos pero no hermanos, con otra cualidad ). Cesar necesitó saber primero de otra relación terapéutica y de sus resultados, referidos a su hermana mayor.

"Me gusta salir con chicas pero no salí nunca con ninguna; ni tuve relaciones sexuales tampoco. Soy muy tímido, trato de huir de la gente". Este es otro adelanto de dificultades, en tanto que 'huir de la gente' es el opuesto de 'acercarse a la gente', que implica el acercamiento-esclarecimiento sobre sus propios impulsos.

SITUACION ACTUAL

Vive con sus padres y su hermana del medio (Flor). No trabaja, tiene algunos amigos... "pero no hablo ni salgo con ellos". Pasa sus días encerrado en su pieza, haciendo barquitos con fósforos, arreglos en la casa y escuchando música, su gran afición.

Realizó el servicio militar obligatorio (la colimba) en tiempos de la Guerra de Malvinas, en un regimiento de Buenos Aires, situación que le despertó mucha angustia ya que... "debería haber estado en el Sur con los demás y correr el mismo riesgo". Al finalizar la colimba, comienzan los malestares físicos: ahogos,dolores de estómago, problemas para dormir y para conducir. Esta circunstancia lo lleva un tiempo despúes a viajar al Sur, como si ese acto le fuese a procurar mejoría a sus malestares (lo que no ocurre).

OTROS DATOS BIOGRAFICOS

El padre trabaja en un taller propio de impresiones gráficas..." dentro de la casa no habla, afuera si". Por el fenómeno de identificación paterna, César puede hablar "afuera de la casa", en el ámbito terapéutico. El abuelo (paterno) falleció durante la última internación en un instituto neuropsiquiátrico (luego de muchas acaecidas previamente).

La madre trabaja en la casa, es muy dominante, habla y decide por su familia. Cuando aparecen enfermedades en algun integrante de la misma, ella siempre dispone de alguna hierba curativa. Este es el nexo por el cual César le atribuye poderes 'casi' mágicos. A ellos apeló cuando fue al Sur, por ejemplo.

Sus padres habían decidido tener sólo dos hijos. El tercer embarazo fue sorpresivo; con el mismo esperaban una hija mujer a la que llamarían Gretel. Segun el discurso familiar, el padre no quería un hijo varón... "porque iba a ser maricón"...Este contenido lo agrupé dentro del mito del origen que Freud despliega en la 'Novela familiar del neurótico' en 1909 (10).

En nuestro caso, la consecuencia se observa en las serias dificultades respecto de la identidad sexual. Su tía materna integra una agrupación de madres de hijos desaparecidos durante la última dictadura militar. Quien desapareció fue su primo querido y admirado.

Su hermana mayor está divorciada y vive sola.

Flor está próxima a casarse. Con ella comparte la habitación hasta el momento preciso del casamiento; fecha alrededor de la cual César padece el accidente.

Es destacable en esta familia la comunicación con las miradas, las que ocupan el lugar de la palabra. César está muy preocupado por esta cuestión; en particular por la mirada del padre, cuya lectura es: " mi papá tiene un secreto que lo enferma; es lo que no lo deja hablar".

Con el transcurrir del tratamiento descubriremos los secretos que lo enfermaron, que no lo dejaron hablar y que casi... matan, a César

La circunstancia de 'la mirada' se constituyó en un factor decisivo en el uso del diván; la ubicación del terapeuta a sus espaldas aliviaba (a ambos) de ese referente, y favorecía la asociación libre del paciente.

EVOLUCION

Nuestro paciente se instaló en el vínculo terapéutico de manera similar a la relación que mantenía con su familia: con estrechez y gran autoexigencia. Existía un clima de fuerte presión, con intensa demanda de ser aceptado. Hacía grandes esfuerzos por comprenderse y mejorarse. Sentía que tenía que recuperar el tiempo perdido. Se acercaba su cumpleaños y se casaba Flor. Estaba urgido por realizar cambios. El regalo de cumpleaños, de parte de sus amigos fue llevarlo con una prostituta; así fue su 'debut'.

Su comentario al respecto fue... "lo hice; no sentí nada pero lo hice, eso me pone contento"...

Otra circunstancia considerada de progreso fue el comienzo de su trabajo en un supermercado.

La alegría duró poco porque se sentía insatisfecho, cansado y tenía muchos problemas con Wilson, el dueño del supermercado.

Para la fecha del casamiento de Flor estaba disgustado con todo: con el tratamiento, que no le daba las ventajas con la rapidez que deseaba; con el trabajo donde se sentía maltratado; y con su vida, que consideraba 'estancada'. El sentimiento predominante era de decepción.

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

César trabajaba de manera habitual en el momento en que llegó un cobrador, razón por la cual Wilson fue a atenderlo a una habitación interna. De pronto se escucharon ruidos y gritos. Cuando él ingresa a la habitación ve a Wilson colgado de una repisa, con movimientos parecidos a convulsiones. Luego cayó al suelo, con una mano cortada; para el momento en que llegó la ambulancia estaba muerto.

La pericia judicial dictaminó que la muerte fue ocasionada por paro cardíaco. Diagnóstico confuso para César porque decía... " no puede ser, tenía 33 años, era jugador de rugby, no puede ser". Wilson se hubiera casado al dia siguiente, razón por la cual el padre estaba en la Argentina (vivía en Alemania). Por esta razón, Cesar se sintió obligado a explicar y mostrar lo ocurrido. En esta oportunidad, a diferencia de Malvinas, era sospechoso hasta que se descubriera lo contrario. Concurrieron todos al negocio, junto con la ex-futura esposa. Consideró util repetir exactamente el hecho ocurrido, entonces se tomó de la repisa y dijo... "asi estaba Wilson"... Y sintió la descarga eléctrica, las sacudidas, la necesidad de desprenderse de la repisa, de... "hacer fuerza con el cuerpo sensible"... (refiriéndose al lado derecho), y así pudo desprenderse: y también la mano izquierda cortada, como el fallecido.

Este episodio fue útil para confirmar que la muerte había sido causada por una descarga eléctrica, consecuencia de la instalación en mal estado; que se mantenía de esa forma mediante 'pagos irregulares' que efectuaba dicho propietario al funcionario correspondiente.

César decía ..."salí vivo; no se dónde saqué la fuerza, pero salí vivo"... Se puede interpretar con claridad que la 'situación irregular' vivida en su trabajo, alude en forma inconsciente, a la irregularidad incestuosa en la que había vivido. Esto se deduce de la ausencia absoluta de algun comentario (en el análisis) sobre los problemas con Wilson, y las condiciones laborales por las que casi pierde la vida (fue una forma de mantener el 'secreto' ).

Conviene recordar que 'descarga' y 'convulsiones' son términos que aparecen en relación a sus fantasias respecto de la enfermedad del padre. En el accidente completan la imagen, junto con la expresión de... 'asi estaba Wilson'. Describen el lenguaje de acción, con una pareja que lo mira (padre de Wilson-ex-novia), y el atravesamiento concreto por una situación de muerte.

Pasada la conmoción inmediata, aparecieron otras sensaciones... "tengo miedo de morirme"..."estoy temblando, no puedo más, parece que voy a explotar"...

Recordando y reviviendo la relación con el fallecido pudo decir ( como pensando en voz alta) ..."te reías cuando me pateaba la heladera, soy un boludo"... "me mintió, me dijo que se iba a ir a Brasil y pensaba viajar a Bahamas; basura, roñoso, miserable...y yo hice todo eso por miedo"...

En esta viñeta aparecen datos esclarecedores para el terapeuta sobre lo que el paciente puede llegar a hacer por miedo (...¿al estancamiento equivalente a muerte?...); y características sobre su autoestima (buscar la causa de muerte de otro con su propio cuerpo).

El trabajo interpretativo del accidente es similar al del sueño

ACONTECIMIENTOS POSTERIORES

Hasta ese momento trabajábamos con dos sesiones de análisis; a partir del episodio traumático se aumentan a tres y posteriormente, a cuatro. Estos cambios dan lugar a la emergencia de datos relevantes, no revelados hasta ese momento.

Se relaciona con el funcionamiento del secreto; como aquello que se oculta y al mismo tiempo, tiene que ver con lo cotidiano. Es un fenómeno típico, observable en las personas emergentes de vínculos incestuosos.

César relata que las heladeras del negocio estaban 'en corto' (significa que había una conexión eléctrica inadecuada, y se producía cierta descarga). Al rozarlas con las manos ... "pateaban y Wilson se reía..."

Como saltaban los tapones a menudo, Wilson los sacó y unió los cables, modificando en forma correlativa al medidor de la electricidad. Una costumbre de esta persona era apoyarse con las dos manos en la repisa para pensar.

Una asociación enlazada a este fragmento es que: pensar es peligroso, puede acarrear choque eléctrico y muerte.. La interpretación mencionada se confirma con la fantasía que apareció en César después del accidente, mientras estaba con su mano vendada: decía que no necesitaba su mano izquierda, que podía desenvolverse con una sola, y se reconectaba con el mundo con esa única mano, muy entusiasmado.

Cuando accedió a la posibilidad de pensar en recuperar su mano y su dedo, fue acompañada de intensa angustia ( porque estaba ligada al síntoma: negar que tenía ambas manos y estaba vivo).

Posteriormente, fue necesario realizar una intervención quirúrgica con resultado satisfactorio, pero con sufrimiento intenso ocasionado por la anestesia y el postoperatorio. Y aparecieron deseos de interrumpir el tratamiento psicológico y de rehabilitación.

Finalmente, logra dominarlos y decide continuar con ambos; lo que le genera otra vez, intensa angustia; tanta, que necesita pedirle a su madre que lo acompañe al análisis; sus ahogos son tan intensos que... 'no puedo llegar solo'.

En ocasiones, el mecanismo de repetición es la única posibilidad de acceder al pensamiento, y desde alli, ir hacia el encuentro de una nueva significación. Dice Freud: "este es un ejemplo claro de la lucha pulsional entre lo vital (relacionado con Eros); y lo carente de vitalidad, (relacionado con Tánatos)" en Mas allá del principio del placer de 1920 (11).

Los malestares descriptos desaparecieron en breve tiempo. Entonces sus padres le comunican que viajan a Europa, dejándolo solo, con la mano enyesada. No cambian de planes aunque César se enferma de anginas y tiene fiebre muy alta.

Posteriormente al período con el yeso comienza la kinesioterapia, para la que necesita usar distintas férulas. Como en el hospital hay que esperar a que se desocupe aquella que necesita usar, las inventa con la explicación que le proporcionan los médicos. Los facultativos le sugieren que las patente, pero César se rehusa firmemente.

Este fenómeno da cuenta de la aparición de su aspecto creativo con el que puede 'inventar nuevas formas-férulas de vida'

CAMBIOS OBTENIDOS EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO

1)Mejoramiento de la secuela del accidente, hasta el punto de ser compatible con la vida y la actividad cotidiana.

2)Obtención de un nuevo trabajo, de otra categoría, más acorde a sus deseos.

3)Decide vivir solo, acondicionando un lugar de acuerdo a sus gustos.

4)Compra una guitarra y aprende a tocar sus canciones preferidas.

5)Comienza una relación de pareja estable.

A esta altura, César considera que es el fin de su tratamiento psicoanalítico.

(*) Email: cesio.sonia@gmail.com

BIBLIOGRAFIA

Ref. (1) (2) (4) (5) (9) (10) (11) -Sigmund Freud - Obras Completas - Amorrortu Editores -

Ref. (3) Sonia Cesio - "Aparato Psíquico" - Compilación presentada en la Universidad Nacional de la Matanza - Bibliografía Obligatoria -

Ref. (6) - Isidoro Berenstein - Janine Puget - "Lo Vincular: Clínica y Técnica Psicoanalítica" - Paidos Editorial -

Ref (7) - Isidoro Berenstein - "Reconsideraciones del Concepto de Vínculo " Revista Nº 2 Vol III - Los Vinculos - Asociación Psicoanalitica de Buenos Aires -

Ref (10) -J. Laplanche y J-B. Pontalis - Diccionario de Psicoanálisis - Edit. Labor -

 

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